Neukund*innen- Datenerfassung

Umweltschutz durch Digitalisierung: Indem wir Ihre Daten digital erfassen, schonen wir gemeinsam Ressourcen.

Danke fürs Mitmachen!

Tierhalter*in

Anrede

Titel

Vorname

Nachname

Geburtstag Tierhalter*in

Tag

Monat

Jahr

Straße und Hausnummer

Postleitzahl

Stadt

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Patient

Tierart

Geschlecht

Patientenname

Geburtsdatum Patient

Tag

Monat

Jahr

Rasse

Farbe

Schlachtpferd-Status

Stalladresse

identisch mit Hauptanschrift

abweichende Stalladresse:

Ist Ihr Pferd versichert?

nein

OP-Versicherung

Krankenversicherung

Auftraggeber/Bevollmächtigte Person (ausfüllen NUR falls nicht identisch mit Tierhalter*in)

Datenschutz

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen.

Datenschutz

Wir versenden üblicherweise unsere Rechnungen ausschließlich per Email. Sollte die bei Ihnen nicht erwünscht sein, machen wir eine Ausnahme.

Rechnung

Ich möchte Rechnungen per Email erhalten.

Ihre Unterschrift

Zeichenmodus ausgewählt. Zum Zeichnen ist eine Maus oder ein Tastaturfeld erforderlich. Für Barrierefreiheit über die Tastatur, wähle „Tippen“ oder „Hochladen“.